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Contrato Afiliación
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1
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Información Inicial
*Tipo de Plan
Plan médico familiar
Plan medico empresarial
Plan zona protegida
Datos Titular
*El titular será beneficiario
Si
No
*Fecha nacimiento
*Genero
Femenino
Masculino
*Tipo de documento
RUC
CC
Cédula extranjera
Pasaporte
Otro
*Número de documento
*Nombre
*Apellido
*Dirección casa
*Email
Teléfono casa
*Teléfono móvil
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Libre
Ocupación
Empleado
Independiente
Jubilado
Ama de Casa
Estudiante
*Tiene alguna enfermedad preexistente
Si
No
*Fecha de su diagnostico
*Nombre de la enfermedad
*Número de hijos
0
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4
5
6
7
8
9
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*Cuántos dependientes diferente a sus hijos tiene
0
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3
4
5
6
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8
9
10
Cómo conoció el servicio
Referido
Convenio
Eventos
Guia Telef.
Reafiliación
Medios de Comunicación
Asesor Comercial
Otro
*Convenio seguro médico
Ninguno
Humana S.A.
Seguros de salud y medicina prepagada en el Ecuador
Latina Salud
Bupa Ecuador
Saludsa
Medec
BMI
MAPFRE
Ecuasanitas
CONFIAMED
Seguros MEDI
Transmedical
Best Doctors
Asisken
Tecniseguros
Generali Ecuador
Seguros del Pichincha
Seguros Sucre S.A.
Equivida
Agregar beneficiario 1
Si
No
Beneficiario 1
Nombre
Apellido
Tipo de documento
RUC
CC
Cédula extranjera
Pasaporte
Otro
Número de documento
Genero
Femenino
Masculino
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Libre
Ocupación
Empleado
Independiente
Jubilado
Ama de Casa
Estudiante
Vinculo con el titular
Hijo/a
Esposa
Abuelo/a
Amigo
*Convenio seguro médico
Ninguno
Humana S.A.
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Latina Salud
Bupa Ecuador
Saludsa
Medec
BMI
MAPFRE
Ecuasanitas
CONFIAMED
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Transmedical
Best Doctors
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Tecniseguros
Generali Ecuador
Seguros del Pichincha
Seguros Sucre S.A.
Equivida
*La información de contacto es igual al titular
Si
No
Información de contacto beneficiario 1
Dirección casa
Teléfono casa
Email
Teléfono móvil
Agregar beneficiario 2
Si
No
Beneficiario 2
Nombre
Apellido
Tipo de documento
RUC
CC
Cédula extranjera
Pasaporte
Otro
Número de documento
Genero
Femenino
Masculino
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Libre
Ocupación
Empleado
Independiente
Jubilado
Ama de Casa
Estudiante
Vinculo con el titular
Hijo/a
Esposa
Abuelo/a
Amigo
*Convenio seguro médico
Ninguno
Humana S.A.
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Saludsa
Medec
BMI
MAPFRE
Ecuasanitas
CONFIAMED
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Transmedical
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Asisken
Tecniseguros
Generali Ecuador
Seguros del Pichincha
Seguros Sucre S.A.
Equivida
La información de contacto es igual al titular
Si
No
Información de contacto beneficiario 2
Dirección casa
Teléfono casa
Email
Teléfono móvil
Agregar beneficiario 3
Si
No
Beneficiario 3
Nombre
Apellido
Tipo de documento
RUC
CC
Cédula extranjera
Pasaporte
Otro
Número de documento
Genero
Femenino
Masculino
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Libre
Ocupación
Empleado
Independiente
Jubilado
Ama de Casa
Estudiante
Vinculo con el titular
Hijo/a
Esposa
Abuelo/a
Amigo
*Convenio seguro médico
Ninguno
Humana S.A.
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BMI
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Tecniseguros
Generali Ecuador
Seguros del Pichincha
Seguros Sucre S.A.
Equivida
La información de contacto es igual al titular
Si
No
Información de contacto beneficiario 3
Dirección casa
Teléfono casa
Email
Teléfono móvil
Agregar beneficiario 4
Si
No
Beneficiario 4
Nombre
Apellido
Tipo de documento
RUC
CC
Cédula extranjera
Pasaporte
Otro
Número de documento
Genero
Femenino
Masculino
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Libre
Ocupación
Empleado
Independiente
Jubilado
Ama de Casa
Estudiante
Vinculo con el titular
Hijo/a
Esposa
Abuelo/a
Amigo
*Convenio seguro médico
Ninguno
Humana S.A.
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CONFIAMED
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Tecniseguros
Generali Ecuador
Seguros del Pichincha
Seguros Sucre S.A.
Equivida
La información de contacto es igual al titular
Si
No
Información de contacto beneficiario 4
Dirección casa
Teléfono casa
Email
Teléfono móvil
Agregar beneficiario 5
Si
No
Beneficiario 5
Nombre
Apellido
Tipo de documento
RUC
CC
Cédula extranjera
Pasaporte
Otro
Número de documento
Genero
Femenino
Masculino
Estado civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Unión Libre
Ocupación
Empleado
Independiente
Jubilado
Ama de Casa
Estudiante
Vinculo con el titular
Hijo/a
Esposa
Abuelo/a
Amigo
*Convenio seguro médico
Ninguno
Humana S.A.
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Saludsa
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Equivida
La información de contacto es igual al titular
Si
No
Información de contacto beneficiario 5
Dirección casa
Teléfono casa
Email
Teléfono móvil
*Promotor
Juan Camilo Perez
Pedro Rodriguez
Observaciones
YO ACEPTO LOS TERMINOS Y CONDICIONES DE ESTE CONTRATO
VER TERMINOS
*Firma titular del servicio
ENVIAR CONTRATO
